温热疗法配合胸腔灌注治疗恶性胸腔积液的临床疗效观察

　　作者： 胡凤山 张青*

　　工作单位：首都医科大学附属北京中医医院

　　【摘要】目的：观察中药配合热疗联合顺铂胸腔灌注，外用热疗及内用温化中药，合并应用胸腔灌注顺铂治疗恶性胸水的疗效。方法将80例恶性胸腔积液患者随机数字表法分成治疗组(39例)和对照组(41例)，治疗组给予中药配合热疗联合顺铂的方法治疗，对照组给予顺铂胸腔灌注的方法治疗。结果：治疗组有效率为82.05%，对照组为60.98%，(P<0.05)。生活质量以卡式评分为主，治疗组改善优于对照组(81.9±7.5，62.8±6.6)，(P<0.05)。主要不良反应有骨髓抑制、消化道反应、发热、脂肪硬结、红疹水泡消化道反应等，经对症处理可较好控制。【结论】：中药汤剂配合热疗联合顺铂胸腔灌注治疗恶性胸水疗效确切，可以改善晚期恶性肿瘤患者的生存质量，减轻毒副反应，安全且有临床疗效。

　　【关键词】中药;顺铂;热疗;恶性胸水;胸腔灌注

　　恶性胸腔积液是多种晚期恶性肿瘤的常见并发症，多见于肺部恶性肿瘤、乳腺恶性肿瘤或其他晚期恶性肿瘤侵犯胸膜引起。控制胸腔积液在恶性肿瘤晚期的综合治疗中具有重要意义，除了可以改善患者的生活质量，可以延长患者的生存时间。我科临床应用中药配合热疗结合胸腔灌注顺铂对于胸腔积液进行治疗，取得了很好的治疗效果，现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　我科自2013年1月至2014年8月收治80例恶性胸腔积液患者，经病理组织学/细胞学检查诊断为恶性肿瘤，合并中等量以上的恶性胸腔积液患者，治疗前KPS评分≥60分，预计生存期超过2个月。治疗组39例，男性21例，女性18例;年龄35-71岁，平均年龄(55.3±7.95)岁;其中原发灶为肺癌27例，乳腺癌7例，其他肿瘤5例。对照组41例，男性25例，女性16例;年龄34-72岁，平均年龄(62.8±9.07)岁;肺癌29例，乳腺癌8例，其他肿瘤4例。经统计学处理两组患者年龄、性别、恶性肿瘤原发灶，以及胸腔积液程度等方面的差异无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性。

　　1.2 治疗方法

　　胸腔灌注化疗，采用胸腔穿刺术，置入中心静脉导管，引流胸腔积液后，行胸腔灌注化疗(化疗方案：顺铂：50mg/m2;生理盐水100ml。每周1次，即第1、8天，连续2次为1疗程)，并嘱患者变换体位，使药物与胸膜腔广泛接触。联合热疗：胸腔注入顺铂50分钟后，使用915MHZ微波深部热疗仪行局部热疗，使胸腔内温度上升到有效治疗温度(41-43℃)，并控制温度，使温度恒定，每次持续40分钟，每周2次，即第1、4、8、11天，连续4次为1个疗程。治疗期间化疗时辅以水化、利尿、止吐等治疗。联合中药汤剂治疗，应用葶苈大枣泻肺汤加苓桂术甘汤。痰湿者加陈皮、法半夏、瓜蒌皮、苦杏仁等;血瘀者加莪术、水蛭、地龙等;气虚者加生黄芪、党参等;阴虚者加地骨皮、桑白皮等。

　　1.3 疗效观察及评价

　　期间观察指标及疗效判定主要为，(1)观察指标：主要观察患者胸腔积液、生活质量、毒副作用等变化。(2)疗效评价：采用Millar标准评价疗效[1]：完全缓解(CR)：治疗后胸腔积液完全吸收，症状持续4周以上;部分缓解(PR)：治疗后胸腔积液较治疗前减少50%以上，持续4周;稳定(SD)：治疗后胸腔积液较治疗前减少不足50%或增加不超过25%者;进展(PD)：胸腔积液较治疗前增加超过25%以上者。Karnofsky评分标准：较治疗前评分增加≥10分为提高，较治疗前评分降低≥10分为无效。统计软件采用SSPS17.0统计。

　　结果

　　1.近期疗效：80例患者中，治疗组完全缓解1例，部分缓解25例，稳定6例，进展7例，总有效率(完全缓解率+部分缓解率+稳定率)为82.05%，而对照组完全缓解0例，部分缓解14例，稳定11例，进展16例，总有效率(完全缓解率+部分缓解率+稳定率)为60.98%。经统计学分析，两组间有统计学差异，(P<0.05)，见表1：说明治疗组的疗效高于对照组。

　　3. 症状变化情况：在治疗组39例患者中，28例患者胸闷、气促、咳嗽等症状均不同程度缓解，其中25例胸闷、气促改善明显，占64.10%。在对照组中有16例患者症状均不同程度缓解，其中15例胸闷、气促改善明显，占36.59%，在症状改善率上治疗组明显高于对照组，但统计学无明显差异，说明可改善患者的临床症状，从而改善患者生活质量。

　　5.不良反应：在两组患者中，Ⅰ度胃肠道反应(恶心呕吐)者15例(18.75%)，Ⅱ度胃肠道反应(恶心呕吐)者9例(11.25%);骨髓抑制主要为白细胞减少，均为Ⅰ/Ⅱ度，共6例(7.5%);无Ⅲ/Ⅳ度反应，无明显肝功能损害，Ⅰ度肾功损害1例。另外，本组患者出现发热6例(7.5%)，体温均未超过38.3℃;局部出现脂肪硬结1例(1.25%);局部皮肤出现红疹水疱2例(2.50%)。

　　3. 讨论

　　恶性胸腔积液是晚期肿瘤的常见并发症之一，约占各种疾病引起胸腔积液的25%左右，且近年随着恶性肿瘤发病率的增加，恶性胸腔积液的发生有增长趋势。在发病的患者中。有75%的恶性胸腔积液为肺癌和乳腺癌所致，其余25%则由其他肿瘤所致[1]。恶性胸腔积液的发生，多以积液量大，增长迅速，难以控制为临床特点，临床上常伴有胸闷、气促、憋喘、心慌、乏力、不能平卧等症状，如不及时有效的治疗可引起患者呼吸及循环功能障碍;随着疾病的进展，还可出现低蛋白血症、贫血等全身脏器功能的下降 [2]，严重影响患者的生活质量，继而影响患者的生存时间。在临床中，迅速有效地治疗恶性胸腔积液是提高恶性肿瘤治有效性的重要环节。目前在临床对于治疗恶性胸腔积液的治疗，多采用抽取胸水的局部治疗联合全身治疗为主的综合治疗，如胸腔内化学药品治疗，生物靶向治疗，局部区域热疗等[1]，其基本目的就是缓解患者临床症状、提高生活质量，延长患者生存期。

　　胸腔内局部化疗是恶性胸腔积液最直接的治疗手段，在临床应用多年，胸腔内注射化学药物可直接作用于脏层和壁层胸膜，对于胸水中的癌细胞有直接杀伤作用，化疗药品可以在脏层、壁层胸膜间产生化学性炎症，导致胸膜粘连，从而达到控制胸腔积液的目的;化疗药品还可以通过胸膜吸收入血，达到控制全身肿瘤的目的，临床常用药物有顺铂、博来霉素、丝裂霉素等，疗效在50%-60%之间。然而化学药物一般只能渗透到肿瘤的1-3mm深度，对腔内肿瘤的疗效不理想[3];还存在多种较大的毒副作用，对于患者的生活质量有影响。在临床中，中药对症治疗可以改善患者生活质量，提高恶性胸腔积液的治疗效果。

　　恶性胸腔积液在中医古籍中属于“悬饮”范畴，总属阳虚阴盛，津液输化失常，因实致虚，病情长期不缓解则又因虚致实，水饮停积胸腔为患，水饮属于邪类，非阳热不能运化，水饮为阴邪，最易伤人阳气，疾病日久伤人阳气，若阳气虚衰，精气不化津液，则寒饮内停;若阳气运化，则寒饮得除。在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“病痰饮者，当以温药和之。” 因饮邪停留于胸腔，阻遏肺气的输布，引起呼吸困难，病情较为急骤，故急则治其标，缓则治其本，以攻逐水饮为要，局部抽取胸水，以救其标急。长期治疗疾病过程中，应用温阳利水的中药，可以达到宣肺、利水的作用，以标本兼治。其中，热疗为外温，以“外温”为主的温热疗法可以破坏细胞膜的稳定性，使细胞膜的通透性增加，有利于化疗药物的渗透和吸收，局部药物到达细胞内的浓度和利用度均有所增加，从而促进肿瘤细胞的DNA与铂类药品的结合，进而提高了化疗药物对肿瘤细胞的敏感性。热疗配合胸腔灌注化学药物治疗恶性胸水，有较好的增效作用 [4][5][6]，前期研究也发现热疗联合腔内化疗有效率达81.25%[7]。

　　在本研究中，应用胸腔化疗的同时，选用葶苈大枣泻肺汤合苓桂术甘汤，并以局部热疗的方法，希望使药品直达病所，内外结合，温化水湿，达到进一步控制胸腔积液的目的。中药以葶苈大枣泻肺汤加苓桂术甘汤为基础方，葶苈子、大枣可以利水泻肺，苓桂朮甘汤则温阳气，利水湿，可以通畅全身的阳气，从而达到阳气通畅，阴邪得以祛除的目的，痰湿者加陈皮、法半夏为二陈汤，可以利湿健脾，加瓜蒌皮、苦杏仁则可以降气利气，使肺气得降，有血瘀症状的患者加莪术、水蛭、地龙均为化瘀通络的药品，地龙西医药理有环节平滑肌痉挛的作用;气虚者加生黄芪、党参以健脾补气，阴虚的患者则加地骨皮、桑白皮为泻白散，有滋阴利肺气的作用。

　　在本组病例中，治疗组的生活质量较对照组有明显提高，考虑为应用中药内服，可以从全身的角度进行补气补虚的目的，从而间接的增加了患者的体质，对于盖上症状有效。热疗可以增加细胞膜的通透性，以及可以增加细胞的活性，进而增加有效率，铂类在热的作用下，可以促进恶性肿瘤细胞DNA与铂类的结合，增加了细胞的杀伤性。在毒副作用方面，有1例患者出现脂肪硬结，没有明显破溃，以及疼痛等反应，未做特殊处理，水泡的患者有2例，应用针吸水疱，并应用烫伤1号(首都医科大学附属北京中医医院院内制剂)进行外敷处理，7天后痊愈。

　　通过本研究发现治疗组疗效明显高于对照组，主要表现为毒副反应降低，生存质量的提高优于对照组。研究表明中药汤剂配合热疗联合顺铂灌注治疗恶性胸水时能够有效的控制胸腔积液的发生和进展速度，降低了化疗药物的毒副作用，改善患者生存质量，值得临床推广应用。

　　【参考文献】：

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　　[4]孙秀梅，高峰，李贵新，等.化疗联合深部热疗治疗胸腔恶性积液的临床观察[J].临床肿瘤学杂志，2008，13(2)：731-733.

　　[5]鲁向明，陈景三，张书勤，等.局部热化学治疗老年恶性胸腔积液的疗效分析[J].武汉大学学报(医学版)2008，29(4)：554-556.

　　[6]陈旭烽，王永辉，楼建.局部热疗联合胸腔灌注顺铂治疗恶性胸腔积液[J].浙江中西医结合杂志，2008，18(9)：635-636.

　　[7]胡凤山，张青，王笑民，等.热疗联合胸腔内灌注顺铂治疗恶性胸腔积液[J].北京中医药，2009，28(10)：801-802.